Šiandien sveikatos apsaugos sistema panaši į kiaurą valtį. Ką daryti? Ar kamšyti skyles, ar persėsti į naują valtį?

Grimztančiai sveikatos apsaugos sistemai reikia ne kosmetinės reformos, o kapitalinio remonto

Šiuo metu įgyvendinama Sveikatos priežiūros įstaigų ir paslaugų restruktūrizavimo programa. Deja, iš tiesų jos priemonių negalima pavadinti reforma. Juk tai panašiau į skylių kamšymą, o ne naujos valties statybą.
Kokią asmens sveikatos sistemą mes dabar turime? Tai iš esmės tas pats sovietinis biudžetinis sveikatos sistemos finansavimo modelis, kuris pasislėpė po privalomojo sveikatos draudimo kauke. Šis modelis panaikina medikų motyvaciją siekti geresnių gydymo rezultatų ir gauti atitinkamą atlygį, didina visuomenės nusivylimą medicinos paslaugų prieinamumu ir jų kokybe. Be to, jį taikant iškerojo korupciniai viešieji pirkimai.

Tarp mokesčių ir kokybės

Iš esmės Privalomojo sveikatos draudimo fondas mažai kuo skiriasi nuo valstybės biudžeto – jis labai panašiai surenkamas, o iš jo finansuojamos sveikatos paslaugos teikiamos pagal tokią tvarką, kuri neskatina ir neužtikrina efektyvaus lėšų naudojimo. Bet svarbiausia – jis negali dengti asmens sveikatos priežiūros paslaugų savikainos.

Kaipgi vykdoma sveikatos priežiūros sistemos reforma? Dabar visas dėmesys sutelktas į asmens sveikatos priežiūros įstaigų tinklo optimizavimą. Noras ir tikslas suprantami – geriau naudoti turimus resursus, nebloginant paslaugų kokybės. Sėkmės atveju tai išties galėtų padidinti asmens sveikatos apsaugai skiriamų lėšų panaudojimo efektyvumą. Bet ar to užtenka?

Deja, neužtenka. Iki šiol nebandoma atsakyti į klausimą, kokios kokybės konkrečią asmens sveikatos paslaugą valstybė garantuoja savo piliečiams už jų sumokėtus mokesčius. Iki šiol nėra įteisintas asmens sveikatos priežiūros procedūrų aprašas, kuriame būtų matoma, kiek Privalomojo sveikatos draudimo fondas (PSDF) yra pajėgus mokėti už teikiamas paslaugas. Tai esminiai klausimai, į kuriuos turėtų atsakyti reformos autoriai. O kadangi neaišku, už ką turi būti sumokėta iš PSDF, tai ir darosi nesuprantama, už ką turėtų papildomai mokėti sveikatą apsidraudusių pacientų draudimo bendrovės, patys pacientai ar jų giminės. Dėl šios priežasties stringa savanoriškas sveikatos draudimas, pacientai moka teisėtas ir neteisėtas priemokas.

Sveikatos apsaugos sistemą korupcijos vėžys graužia ir dėl kitos priežasties – viešųjų pirkimų organizavimo. Nesibaigiantys skandalai rodo, kad šią problemą lemia ne “pagedę žmonės”, o sisteminės priežastys. Todėl verta pagalvoti, kaip pakeisti pačią pirkimo sistemą. Juk ne veltui meldžiantis prašoma – “ir neleisk mūsų gundyti”. Reikia sudaryti tokias sąlygas, kad įstaiga pati būtu suinteresuota pirkti prekes ir paslaugas pigiau. Tuomet nebereikėtų įrodinėti, kodėl kažką pirko už tokią ar kitokią kainą.

Savireguliacijos principas

Akivaizdžiai matyti, kad ligoninių tinklo optimizavimo organizatoriams sunkiai sekasi pagrįsti savo sprendimus. Labai dažnai visuomenė ir patys medikai turi daug abejonių, ar teisingi yra priimami sprendimai. Net ir priėmus šios dienos požiūriu patį geriausią sprendimą išlieka tikimybė, kad pasikeitus ekonominei ar demografinei padėčiai prireiks viską daryti iš naujo. Aplinkybės gali pasikeisti, tuomet ir vėl teks skausmingai reformuoti prieš tai reformuotą ligoninių tinklą.

Na, pavyzdžiui, nedidelio miestelio ligoninė pertvarkoma į žemesnį lygį, nes iš tiesų dabar taip ekonomiškai efektyviau, yra reali galimybė perkelti paslaugų teikimą į kitą įstaigą, nebloginant jų kokybės. Tačiau gali atsitikti ir taip, kad per tą laiką, kol išsprendžiamos visos su ligoninės perprofiliavimu susijusios problemos, minėtame miestelyje pastatoma gamykla, į kurią dirbti suvažiuos tiek žmonių, jog tai pakeis visus iki tol naudotus skaičius. Ir vėl viską reikės daryti iš naujo.

Gal tokius samprotavimus galima būtų pavadinti prielaidomis, bet mes gyvename dvidešimt pirmame amžiuje, kuris reikalauja kitokių sprendimų. Tad sveikatos apsaugos įstaigų tinklas turėtų ir galėtų susiformuoti savireguliacijos principu.

Visas čia paminėtas problemas padėtų išspręsti kitokia asmens sveikatos paslaugų finansavimo sistema. Jos esmė – paslaugų pirkimas aukciono būdu. Įsivaizduokime, kad teritorinė ligonių kasa, žinodama savo biudžeto pajamas, perka konkretų asmens sveikatos paslaugų kiekį, kuris reikalingas tame teritoriniame vienete. Tiek pajamos, tiek paslaugų kiekis – nesunkiai planuojami skaičiai. Gal kas gali pasiūlyti ir kitą, ne aukciono būdą. Bet svarbu principas – viešas paslaugų pirkimas.

Esant tokiai sistemai gydymo įstaigos tarpusavyje varžytųsi dėl paslaugų pirkimo kontrakto, siūlydamos mažesnę kainą ar didesnes apimtis. Gal paaiškėtų, kad teritorinėms ligonių kasoms labiau apsimoka pirkti didesnį kiekį nustatytos kokybės paslaugų visai iš kitos ligoninės, negu tai buvo daroma anksčiau. Visoms šalies sveikatos sistemos asmens sveikatos priežiūros įstaigoms, nepaisant jų pavaldumo, būtų lygios sąlygos siūlyti savo paslaugas.

Kam būtų blogiau, jeigu, pavyzdžiui, Vilniaus teritorinės ligonių kasos (TLK) nupirktų reikiamą prostatos radiologinio gydymo nustatyto standarto paslaugų kiekį Kauno ar Klaipėdos ligoninėse, jei jos pasiūlytų mažiausią kainą? Žinoma, TLK turėtų išspręsti perkamų paslaugų kokybės standartizavimo problemą, bet gaunama nauda neabejotinai atpirktų tas sąnaudas. Žinoma, maža tikimybė,  kad ši idėja sveikatos valdininkams sukels džiaugsmo priepuolį, nes tokia pertvarka pareikalautų didelių parengiamųjų darbų. Bet tai jau būtų ne kosmetinis, o kapitalinis sistemos remontas.

Paslaugos ir kokurencijos garantija

Yra ir dar viena tokios sistemos nauda. Atsirastų aiškumo, kokios kokybės paslaugas mūsų įstatymai garantuoja piliečiams, teikiant skubią asmens sveikatos priežiūros pagalbą, kiek sveikatos priežiūros paslaugų bus apmokama iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo, o už ką turės papildomai mokėti pacientas iš savo kišenės ar jį apdraudusi sveikatos draudimo bendrovė.

Savanoriškojo sveikatos draudimo bendrovės galėtų drausti asmens sveikatos priežiūrios paslaugos kokybės skirtumą tarp apmokamos iš PSDF ir paciento pasirinktos, darbdaviai turėtų papildomą darbuotojų motyvacinio skatinimo instrumentą – galimybę nupirkti jiems savanoriškojo draudimo polisą. Sveikatos priežiūros įstaigos turėtų papildomų teisėtų pajamų, kurias galėtų panaudoti investicijoms į naujausias technologijas ar darbuotojams skatinti. Sunkiai suskaičiuojamas, bet tikrai nemažas pinigų srautas iš “šešėlio” išlįstų į dienos šviesą. Ir tai būtų neabejotina nauda ne tik biudžetui, bet ir visuomenės moralei.

Svarbu tai, kad įstaigos stengtųsi mažinti savo paslaugų savikainą. Ligoninėse, poliklinikose dirbtų tiek ir tokių darbuotojų, kiek reikia įstaigai norint būti konkurencingai. Šių darbuotojų darbo užmokestį galima būtų susieti su objektyviais ekonominiais rodikliais. Nebūtų reikalo pirkti tokią įrangą, kuri neatsiperka arba (kaip dabar neretai pasitaiko) yra nuostolinga.

Sveikatos priežiūros įstaigos būtų priverstos konkuruoti tarpusavyje, o asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę kontroliuojančios, PSDF valdančios ir sveikatos politiką kuriančios bei įgyvendinančios institucijos galėtų dirbti savo tiesioginį darbą. Ligonių kasos būtų priverstos rengti kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugų pirkimo sutartis ir kontroliuoti jų vykdymą. Sveikatos apsaugos ministerija ir savivaldos institucijos būtų apsaugotos nuo medicininės įrangos viešųjų pirkimų ir kitų joms nebūdingų veiksmų.

Beje, privalomuoju sveikatos draudimu apsidraudę gyventojai turėtų galimybę gauti standartizuoto lygio paslaugą, bet būtų ir galimybė už papildomą priemoką gauti papildomų paslaugų. Mažai tikėtina, kad pacientai nukentėtų, nes sveikatos priežiūros institucijos privalėtų užtikrinti reikiamą minimalų garantuojamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų lygį.

Taigi sistema reguliuotų pati save, atleisdama valdininkus nuo sunkiai įgyvendinamos užduoties atspėti, kas bus po dešimties ar daugiau metų. Ten, kur veikia save reguliuojančios sistemos, sumažėja klaidų tikimybė, o jų atsiradus nesunku nustatyti priežastį ir jas ištaisyti. Gerą tokios save reguliuojančios sistemos pavyzdį pateikia mažmeninės prekybos įmonės. Dabar net sunku įsivaizduoti, kokios ministerijos valdininkai galėtų sėkmingai suplanuoti ir įvykdyti parduotuvių tinklo plėtrą, – šios parduotuvės sėkmingai kuriasi ir nunyksta pačios, bet pirkėjai dėl to nepatogumų nepatiria.

Šie pasiūlymai tikrai nėra vieninteliai ir galutiniai, bet dabartinė sveikatos apsaugos sistemos reforma neabejotinai prašosi platesnės diskusijos ir išmintingesnių sprendimų.